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失智老人的居住需求及空间设计
时间:2018-01-19 15:23 来源:新浪博客 作者:周燕珉 点击:

1.失智症和介护难度
 

关于失智老人的概念,不知道大家有没有在生活中接触过。这种症状在中国以前也叫做痴呆症,最常见的病症种类是阿兹海默症。说老人痴呆,听上去确实具有贬义,不太适用。日本以前也叫痴呆,现在更正过来叫认知症,在台湾称为失智症。

这种病症是1906年由德国精神病医生阿兹海默首次发现的,症状分为多个阶段,刚开始敏感多疑、主观固执、注意力不集中、有的时候情绪不稳定等等,以后就渐渐变成生活散漫、不修边幅、记忆力有障碍,严重的时候会忘记自己的姓名、住址。尤为明显的特点就是忘记刚发生的事,对于年轻时候的事却还记得。

 

我们有一次在台湾参观时,有一件事让我特有感触,一位老人十八岁在大陆的时候曾经是广播电视台里很漂亮的女播音员,后来去了台湾。我们参观时碰到她、和她聊天,她跟我们说起她年轻时候的事,说的特别清楚。而且这位老人现在看上去也很漂亮、智慧,穿着也非常体面,让人无法相信她竟然患有失智症。

后来老人院的院长说:“你过一会儿再看看她”,随后的参观中我们又碰见她两次,她将一模一样的一段话又说了两遍,这时候我们才确信她的确是失智老人。

 

失智症发展,分几个阶段,开始时可能从表面看病症并不明显,但是实际上是有问题的;随着时间过去病情加重,就会有妄想和幻觉,多为被害、自责、癔病、被盗、贫穷或者夸大的妄想;再进一步发展就会生活不能自理,大小便失禁,言行失去控制,多数会有并发症,感染褥疮、肺炎、身体衰竭,直至最后病逝。
 

失智症的病因至今不明,尚无肯定的、十分有效的治愈方法。也就是说一旦得了这样的病是不可逆的,即便是癌症都让人觉得慢慢的可以好,只要全家人慢慢努力,就还有希望。而失智症不是,老人一旦患有失智症,病情只会越来越严重,即使现在看起来还不太严重,随着病情发展就会出现许多奇怪的行为,使很多家庭护理这样的老人到最后无法承受。

再看失智症的延续时间,它可以延续二十年,通常早期或者轻度的是九年,中期或者中度是五年,恶化期六年,这样漫长的病期也会给个人和家庭的精神带来沉重的负担和痛苦。中国现在有失智症患者约600万人,其中上海有18万。这些数字都在变化,可能统计的又过时了,但足以说明这个病症患者的数量非常庞大。

中国现在面临这样一种困难:政府和社会的支持还不够多,绝大多数的老人院,包括很多开发商,他们要建设的老人设施、社区,基本针对健康老人,有些可能也会接收半自理、卧老人,但一说失智老人往往坚决不收。在这种情况下,这些失智老人成为了家庭沉重的负担,许多家庭一熬就是许多年,最后甚至濒临崩溃。

 

现在我们讨论失智老人的问题,一是要认识到这一问题的严重性,二是将来我们肯定、也必须要做失智老人的介护设施,三是这种设施应该是非常有技术含量的,要把这种设施设计好、设计对,才能够把失智老人照护得更好同时可以节省人力。
 

2.失智老人的居住需求及空间设计原则
 

失智老人的居住需求是什么样呢?有这么几点:首先,最理想的居住场所,其实就是自己的家。很多国外的经验证明,失智症老人如果换一个地方生活,症状就会马上加重。

原因是失智老人有空间认识障碍,换一个新地方可能会完全不认得,这时老人就会特别紧张焦虑,病情便往往随之加重。所以,失智老人比较理想的住所,其实就应该像老人自己的家,当然不是完全像住在自己家,而是说我们营造的居住环境像住宅一样、比较亲切,使老人更容易控制自身所处的环境。

 

其次,随着老人病情的加重不得不离开自宅时,应当在老人熟悉的地域里有对应不同健康状况的多种、连续的护理设施。老人熟悉的地域就是指老人原来居住的社区或街道,这样即便离开家,家里人也能很方便地随时照顾老人,周围的邻居也可以过来与老人交流、帮忙照顾。

不能将失智老人都关在某一个郊外环境里,而要让他们跟亲人、社区中的人能够尽可能多的交往,这样可以减缓失智症的发展速度。

 

多种、连续的护理设施则是指随着病情加重,可以提供不同程度护理服务的设施。以日本的连续照顾设施为例,分这样几个层次(图1),一开始老人住在自己的住宅中,随着病症发展需要去日托中心接受日间照料,晚上依然回到自己的住宅中。病情加重之后,可能就需要进入到社区内小规模的组团护理设施,通常是几个老人共同居住,氛围和家庭很接近。

组团护理比较合适的规模是5-9人,稍微大一点设施会分更多层级,比如几个小组团形成一个大组团,并且和周围社区保持交往互动,这样的形式有利于形成邻里关系,促进人际交往。最后如果病情继续发展,再进入比较大型的综合护理设施,护理和管理更加专业化,这就叫连续的照顾,对应老人不同健康状况都有相应的照顾设施。

 

日本的连续照顾设施

图 1 日本的连续照顾设施

3.失智老人居住环境的设计目标
 

失智老人居住环境的设计目标,可以分为以下六项:
 

3.1确保老人的安全。失智老人非常容易走失、摔倒,所以居住环境首先要确保其安全。
 

3.2确保老人的适当活动。如果失智老人身体其他机能衰退了,身体会更加不好,要通过有益的活动使老人保持身体的机能。
 

3.3强化对环境的认知力和方向感。因为失智老人极易迷失方向找不到路,在设计中应当加强环境的可辨识度和方向感,帮助老人锻炼空间认知能力。
 

3.4提供对老人适量的刺激,给予失智老人适当尝试的机会。不能因为老人患有失智症就停止活动和尝试,应当鼓励老人参与一些社会活动、游戏活动,帮助保持其各方面能力。
 

3.5最大程度地强化失智老人的自律和自治。伴随病情恶化,失智症老人可能出现行为异常、举止下流等周边症状,有些患有失智症的男性老人甚至还会骚扰女性。即便这样的情况下,在约束他们的同时,也要尽可能维持他们的自律和自治性。
 

3.6 能应对老人不断变化的需求。失智症的病情是不断发展的,不同阶段老人的身体状态不同、症状程度不同,应当考虑到不同阶段老人的照护需要和空间需求的变化。
 

3.7 利用老人自带的物品或家具强调和过去的联系。老人自带的物品或家具可以随时提醒老人自己的身份,减轻身份焦虑,同时引发对过去的回忆和思考,有利于减缓记忆障碍的发展。
 

3.8提供社交的机会。一定的社会交往可以帮助失智老人维持语言能力、对注意力的管控等一系列机能,并激发老人的精神满足感,因此要尽可能使设计能够促进老人的各种人际交往。
 

3.9保护老人的隐私。许多人认为失智老人认知不清就不存在隐私了,这是不对的,失智老人同样需要一定的私密性,应在设计中注意对其隐私的保障。
 

4.失智老人居住环境设计对应
 

对应失智老人的身心特点,在居住环境设计中有如下五项要点:
 

4.1四季对应,增强对四季的认识。要让老人认识到当下的季节,春夏秋冬每个季节都要有各种各样相应的活动,增强对时间的认知。同时应设置能够眺望自然的空间,方便老人感受到庭院景观的四季变化。
 

4.2昼夜对应,增强对昼夜的认识。失智老人会有睡眠周期混乱的问题,常常晚上起来吵闹,白天却又睡觉,这样黑白颠倒是他们的常事。这样的症状对设计有什么要求呢?我们在设计中就应当让老人对白天和夜晚区别清楚、从而引导适当的行为。比如在白天,就必须让老人起床去活动,因此起居厅等生活空间要有很好的采光,引导老人白天在这里活动;而晚上,老人应当回到自己的房间睡觉,睡眠空间就要保持较暗的光环境。

在日本某个失智老人介护设施中参观时,我们发现一个奇怪的现象,老人的居室明明可以对外开窗采光,但却将房间放在一圈走廊的内侧。(图2)经过了解,我们才明白这样做的意义:这样做是希望控制居室亮度,让老人睡觉的时候能够有特别安静的感受。而外侧的走廊在白天有很好的采光,是老人在日间来回行走的路线。

走廊的灯光设计也分为两种,一种是日光灯一种是小灯,在白天,特别是阴天下雨时,会把日光灯全部打开,让老人觉得很亮、是白天,必须出来活动。到了晚上则开着很暗的小灯,老人就会意识到该睡觉了。失智老人的这些特点对建筑空间是有要求的,设计必须与之紧密配合。

 

失智老人卧室

 

 

图2 老人居室在走廊内侧,控制居室亮度,使老人安静休息

4.3认知对应,增强对数字和方位的认识。失智老人对时间的认知障碍也表现对今天星期几、是几月几号比较模糊,每天过得很糊涂,因此需要特别强调当下的日期。我们参观的日本老人院往往到处都是时钟,在墙上挂着字体非常大的日历,老人出门时会让老人把时间记录在日历上,今天出去了、什么时候回来等等,来帮助强调这种时间的概念。在空位认知上,同时在墙上、门上、地板上都需要有标记引导方向,避免老人由于无法判断方向而产生焦虑。
 

4.4 安全对应,出入口的提示。要增强对空间出入口的提示,帮助老人认知、把握空间。突出应当注意的门,比如居室的出入口、庭院出入口、厕所的门等。失智老人经常无法区分男女厕所,因此除了在标志上区别,还需要在地面色彩、入口的帘子等各方面进行区分,帮助老人通过自主判断做出选择。同时要注意保证安全,遮蔽会给老人带来危险的出入口,窗和大片玻璃应该有防撞提示或用植物遮挡起来。
 

4.5徘徊习惯对应,引导有意义的徘徊。失智老人有一个特有习惯,就是经常在一个路径上徘徊。对应这种特有习惯的策略是不能不让他走,否则会更加焦虑。但路的形式设计上要很注意,如果路径中有一个十字路口或者丁字路口,走到那里老人就会开始糊涂,无法判断应该往左边还是往右边,心情急躁不安,很可能会产生沮丧的情绪或者叫闹。针对这种特点可以设计一种回型的走廊,老人可以一直走下去也不会迷路,并且不需要很吃力地去选择方向。
 

然而,过多的徘徊会过度消耗老人的体力,导致饮食无度,产生其它的问题。因此,设计时要尽量把无意义的徘徊转化为有意义的活动,比如在回游的走廊边布置一些交往空间、安排一些,让老人可以在这里休息,或者是跟别人聊天、喝茶等,进行一些有意义的活动。
 

日本的回游路线的设计就是让老人在一条动线上活动,路过一些公共的空间,有一些休息的小角落,同时有看护人员坐在附近,随时提供帮助。应当尽可能使回游路线环绕不同的区域,比如在护理组团旁边又有一个组团,两个组团的走廊联系起来,(图3)回游的路线就会更丰富有趣。在经过不同区域的时候,老人的方向认知得到了加强,老人会选择自己喜欢的场所驻足、观察,也会产生对话交流的可能。

 

失智住宅平面图

图 3两个组团相连系的回游路径设计

5.失智老人居住空间细节设计要求
 

5.1 房间入口处设计要求。在每个房间的入口处,房间门的色彩一般要进行强调,跟墙壁的色彩要分开。在美国的老人设施中有一个设计,叫记忆箱,就是把老人年轻时候的照片或者是有代表性的纪念品都贴在那里,每个老人的门前都是不同的。(图4)这样做一是老人据此可以认清自己的门,二是用这种形式唤起老人内心的一些回忆和思考。

 

美国老人设施中的记忆箱

图 4 美国老人设施中的记忆箱

5.2 建筑入口设计要求。设施的入口应该特别亲切,像家一样,让老人在设施里生活就像还在原来的家里,或者跟原来生活比较接近。中国住宅入口也有自己的特点,不能把入口设计得像办公楼入口一样,让失智老人感觉到像进入了一个公共空间或者医院,老人就会觉得比较恐惧不够亲切,因为老人在这里住时间会非常长,环境对他的影响是非常大的。
 

5.3 公共空间设计要求。即使在大型老年设施的公共空间里,也要注意设计一些小尺度的、像家一样的空间。比如在老人的餐厅中,可以设置比较像家庭中的开敞式小厨房,作为分餐,倒水、盛饭的地方。像这样的小厨房、小咖啡厅等公共空间,都会是很亲切的,尺度感比较小的,颜色也要比较温馨。
 

5.4 开敞空间设计要求。一些公共空间能够四通八达会提高管理的效率,比如日本设施中的一个空间(图5),一边是餐厅,另一边是一个休息区,两个空间之间的门都尽量打开,使护理人员能同时看见、照顾到两个区域的老人。否则,很有可能老人走到哪儿没看见,不小心摔了或者是有其他需求护理员照顾不到,因此公共空间的视线一定要保持通畅。

我们现在做设计的时候往往会布置一条走廊,沿走廊每间屋子都分隔开,比如一间管理室,一间阅览室等等,每个房间一扇门,照护起来就不太方便,管理人员照看了阅览室的老人就照看不了棋牌室的老人,看了这边的咖啡厅就看不到那边的餐厅。这些空间在设计时应当是非常讲究的,最好视线上都是互通的,之间的隔断都能打开,至少要留有一扇窗户让护理人员可以看过来。

护理站的设计也是非常讲究的,一般采取开敞式,让护理员尽可能多地看到老人活动的情况,比如既能看见餐室老人吃饭的状况,同时又能看到走廊的状况等等。护理员必须是一人兼顾许多方面的,而不是靠多派人力完成对各空间老人的照顾。如果稍微调整一下空间布局,让几个窗户打开或者是门窗通畅,几个空间的管理一下就能由1-2个人完成,可以大量节约劳动力。

 

图 5 开敞的公共空间利于视线通透,节约管理人员数量

我认为现在的建筑设计师,对失智老人的生活方式和设施中的管理方式并不是很了解,因此会设计出许多独立的小房间、比较死板的平面布局,造成工作量的增加,还会给运营管理造成很大的问题。目前,护理劳动力是很缺乏的,随着人口老龄化,年轻劳动力会越来越少。在这种情况下,浪费很多人力,运营起来当然很难盈利。所以,我们希望通过设施的设计使管理更加高效,达到节约服务人员数量的目的。
 

5.5 半公共空间设计要求。半公共空间可以给老人提供相对安定、又与他人有一定交流的场所,这样的空间应该尽可能开敞设置,并且与其他空间自然过渡。可以在公共空间边上用格栅、矮等分隔出半公共空间,也可以利用转角处、楼梯下的小空间,甚至可以将走廊边上凸窗的窗台或庭院边上的露台做成半公共空间。

在半公共空间设置一些座椅、台面,老人就可以在这样的空间做些力所能及的事,比如叠毛巾、叠衣服、做小手工等等,让老人能够有做事的可能,同时提供大家在一起交流的机会。

 

5.6 居室的设计要求。在居室布置方面欧洲做的很好,会允许失智老人将原来家里的东西搬到自己的居室中,布置得好像自己的家,非常亲切。而在上海的一家投资很大,装修、家具都很高级,可以说是全国最好的福利院中,我们看到的房间却像医院的病房一样,被子、家具都是一样的,在空荡荡的房间里,老人就这样天天等着护理人员帮助做几个康复的动作,这样的生活肯定是对老人的身心状态不利的。

对比我们在欧洲参观的感觉,一个失智老人身体已经很不好了,可他还是能够生活在一个像家一样的环境中,内心感到平静和温暖,真是有天壤之区别。

 

5.7 卫生间的设计要求。在卫生间的设计方面,有一次,一位日本老师就一个设施的平面和我们进行了探讨,提出了这样的问题:“卫生间对于失智老人来说,究竟是设在房间里好还是设在走廊里好?” “我们研究认为设在走廊里挺好的,把卫生间的门设计成这样就可以”。(图6)可以看到,图中两间居室共用中间的厕所,并且需要走到走廊中再进入厕所。

这样做的理由首先是节省空间,因为如果每个居室都设置厕所,虽然老人进入卫生间很方便,但由于厕所面积较大,导致整个房间面积较大,空间上比较浪费。

 

图6 两个居室共用卫生间,门面对走廊开

其次,把门开在走廊的好处是避免纠纷,因为如果谁把厕所弄脏了,存在失智老人又坚决不承认,很可能会因此吵闹起来。并且,如果老人在走廊里活动时特别想上厕所或洗手,这时厕所单独设置居室中的话老人就必须回到自己的房间去,而这些老人往往伴随着尿频、尿急、尿失禁症,带他回自己的房间就已经来不及了。

如果走到旁边的房间想要上厕所,但那是别人家的厕所,也是不能随便进的。而把厕所门开在走廊就没有这样的问题,因为它的性质变成了公共厕所,大家都可以使用。从这里我们可以看出,在设计中有很多问题,跟失智老人的身心特点、护理方式都有极大的关系,我们要去了解这些原因,而不是想当然地照搬过去的设计。

 

5.8洗手池设计要求。洗手池的设置非常重要,因为它是老人和护理者经常要用到的,洗个水果、涮个毛巾都需要用到。如果厕所的门向走廊开,洗手池在厕所里,这时在房间内需要用水就很不方便,因此在房间里也需要设置洗手池。这样早晚要帮老人洗脸、刷牙,清理一下身体水池在近处就会大大提高护理效率。
 

5.9 户外的空间设计要求。设计失智老人使用的园林时,也有一些特别需要注意的地方。首先树木的种植,乔木要使树冠高于两米,灌木的种植高度不应超过五十公分。这样做主要是保持视线的畅通,让管理人员可以看见老人活动的状态,避免老人在植物后面倒下了却没人看见,造成救助不及时,同时也可以使向外眺望的老人有更好的视野。

庭院应当布置尺度适宜的休憩空间,环境不能太空旷,让老人毫无私密感;也不能太过复杂,让老人容易迷失。并且,由室外通往室内的门要容易识别,如果庭院周围是一大圈玻璃门窗,老人就会不知道哪个是门,产生徘徊和迷茫,不知该如何回去。庭院的后门则应当隐蔽,不能让失智老人看见,否则老人可能就会自己走出去,是很不安全的。

 

6.失智老人的护理需人性化

 

给失能老人喂食

图7 不同形式的食物给不同能力的老人

我在日本的时候曾经做过为失智老人服务的义工,只有这样近距离的观察才能充分了解失智老人,理解失智老人的护理方式。我仔细观察了饭菜的做法,发现每个失智老人盘子里的饭菜都是五样:汤、饭、菜,水果、肉类,但是每个菜的样子却是不同的,不同进食能力的老人饭菜的形式不同。(图7)比如一个老人能力强一点可以自己给香蕉剥皮,那就让他自己剥皮,以保持他的这种活动能力。

再比如一个老人咀嚼能力比较强,他的菜就做成菜叶,如果咀嚼不了菜叶才做成菜泥。汤水也有区别,如果老人喝茶的时候会呛着,就做成像果冻一样的茶冻,这样既补充了水份又不会呛到老人。就像这样,日本的介护设施中针对每个老人制定食物方案,护理非常细腻。在这一点上中国可能还差得很远,我们要做到确实还需要一些时日。但是我们在设计上或者管理上应当朝这个方向努力,我也希望建筑师们能了解这种情况和护理方式,以便在设计上给与支持。

 

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