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死亡不是仪器上的一条线,而是生活里的一幅画
时间:2017-11-22 11:33 来源:www.yanglaojiaju.com 作者:品质生活 点击:

在医院里死亡和在家中过世,有什么差别?对台东圣母医院居家医疗主治医师余尚儒而言,前者是一条线,后者则是一幅画。

医院里的临终场面,经常是这样的:急救插管、送加护病房、发布病危通知、和家属沟通放弃维生治疗与否、选择拔管时间、戴上氧气面罩……最后,监视器上的所有数值归零,心跳变成一条线。医师确认死者已无脉搏、呼吸,正式宣告死亡。

在家中发生的死亡,是另一种截然不同的景象。临终者躺在他平日睡的,墙上挂着他喜欢的画,家人们就在房间里安静做自己的事。每隔一段时间,家属会摸摸临终者的手,感受他的温度与脉搏,直到热度与鼓动都慢慢消失为止。

余尚儒形容,自己第一次看到没有任何医疗介入的「自然死」场景,就像是一幅17世纪的油画。死亡,可以是生活里的一幅风景。

老人死亡余尚儒认为,在医院过世和在家临终最大的差别,在于前者的处置都是加法,后者则是尽可能的用减法

离开医院病房,余尚儒选择成为居家医疗医师,深入患者家中。他认为,两者最大的差异在于,前者在生命末期的处置都是加法,后者则尽可能地用减法。

日本人有「天寿死」的说法,指即将过世的人毫无痛苦地在家等待,让家人随侍在侧,平稳地往生。余尚儒遇过一位重度失智、镇日卧床的阿嬷。家属以汤匙将食物舀至阿嬷嘴边,让她持续自然进食,一个月后,她在睡梦中辞世。过程基本上舒服、平静,没有用药、不用插管,是最贴近自然的死亡。

如果说「自然死」是死亡的最高境界,次一级则是「平稳死」。平稳死的患者在临终阶段,可以使用吗啡等药物,缓和生理上的不适,但是不以打点滴、插管等方式给予人工营养。

余尚儒指出,当医疗器材、资源的取得变得太过容易时,在医院里自然死或平稳死就会变得益发困难。例如,患者一进医院,护士就会询问家属是否要装针头、导管,方便日后打药。装上导管以后,家属通常会希望「物尽其用」,「既然有管子,顺便也打个点滴吧!」此外,大部分的患者都会装监视器,时时监测脉搏、血压和氧气浓度。一旦数值往下掉,就会有新的医疗处置介入。

老人死亡医院里,太方便取得的仪器,反而使得善终变得困难

相对的,居家医疗现场没有这些医疗器材,反而让往生者可以更自然地死亡。余尚儒在日本曾见过一个案例,患者回到家,居家医疗的医师就帮他拔掉所有管路、停止打点滴。在医院里不可能发生的事情,在家却如此自然,为什么?「那些管子对患者临终的生活品质已经没有帮助了。当你没有选择时,自然就会减掉不必要的东西。

临终像自然凋落的叶子,不浇水施肥才能走得漂亮


我们想像中的临终,应该是一条不可逆的单行道,病况恶化、无法好转,一路通往死亡。但事实上,人生最后一哩,可能是一段重复往返的路程。

余尚儒观察,除了癌症以外,多数慢性病的患者到真正临终前,会经歷好几次的照顾循环:患者因为紧急状况送医,接受治疗后好转返家,直到下一次入院。日本研究显示,75岁以上的男性,死前会经歷3-5次的照顾循环,女性则是5-7次。

不停地重复送医、返家,到底什么时候可以结束?余尚儒建议家属,不妨以当事人的意愿为主。多数的慢性病,像是高血压、器官衰竭等,不像癌症一样有「末期」的概念,而是处于一种「不会好,但也不会马上死」的暧昧状态。因此,当本人觉得不想再去医院,或者家属达成共识、愿意放手时,就是居家医疗或安宁团队可以接手的时刻。

余尚儒指出,不论是何种疾病,人在生命末期时会需要送医,通常有几种状况:呼吸会喘、疼痛、发烧、感染、无法入睡。这些状况其实可以透过良好的照顾来避免,或者只需一点药物和医疗处置就能在家解决,不一定要送回医院。

衰老死亡的老人,像一片枯掉的叶子。」余尚儒比喻,有时医院给予临终患者的医疗介入,就如同帮即将枯萎的植物拼命浇水、施肥,不会唤回生机,只会让他长虫、发霉。例如,打点滴会让患者的痰变多、鼻胃管灌食则可能造成逆流,引发肺炎、发烧。

听起来或许有些弔诡,但对末期患者而言,给的医疗资源愈多,可能产生的併发症愈多、生活品质愈差。因此,余尚儒常劝家属,「不要勉强生命,生命最清楚下一班车什么时候来。」

每个人都有选择尊严死的权利


在医院里,总有一些被家属认为是「老番颠」的老人,对于治疗方式很有主见和坚持,让子女伤透脑筋。但余尚儒认为,这些老人其实并不是顽固,而是希望自主选择临终前的生活方式,最后能够有尊严地死去。

例如,他碰过一位食道癌末期的患者,被医院判定没办法以口进食,必须装灌食管和气切管。出院后,患者决定不再用肚子上的灌食管灌食,过着安全却没有「味觉」的生活。他尽情地以口就食,吃太太煮的猪脚、卤花生、水饺等各种美食,半年后才陷入昏睡离世。「我也很怕他会有併发症,但他说如果出事,就帮他打针、让他舒服地在家里死就好。」余尚儒指出,当患者已经做好准备,医师会尽量支援他过想要的生活。

另外一个有趣的例子,则是一位九十多岁、坚持不洗肾的老太太。不管医师、家属再怎么劝告,老太太的答案都是「不要」,「就算两个礼拜后就会死掉,我也要回家」。返家后第一个礼拜,老太太的状况非常好,自己煮饭、和邻居聊天,到处走来走去。第二个礼拜,尿毒的症状开始出现,她陷入昏睡,一週内就离世。余尚儒形容,虽然老太太回家度过的时间很短,但就像樱花凋零前会先绽放一样,「她已经享受到生命中最后一段花开的时间了。

老人死亡在生命终点前,每个人都有权利决定自己希望怎么被照顾

每个人都有权利表达在生命最后的阶段,他希望怎么被照顾。」余尚儒强调,有人希望能插管到最后一刻,有人不惜缩短性命也要回家过原本的生活,这些都是个人的选择,没有对错。居家医疗不是要求大家都得放弃临终前的医疗处置,而是让当事人有机会做不同的选择。

死亡可以是往生者送给我们最好的礼物


余尚儒感嘆地说,不管是医学院的学生或是一般医院里的医师,多数人最熟悉的都是加工过的死亡。「我们都在学怎么让病人活,不知道怎么好好让病人死。

当代医疗的进步和普及,反而让死亡与生活脱离。然而,随着台湾进入高龄化社会、健保负担愈来愈大,医院势必无法容纳所有临终者。如何在家照顾患者到最后、让死亡回归生活,将是人们无可迴避的课题。

看过许多临终的病人,让余尚儒印象最深刻的死亡场景,却出人意料地平凡。那是他在嘉义的医院工作时,一个社区里的个案。老人即将过世的前几个小时,家属还在家门前的店面卖便当,顾客根本不知道门帘后有个人准备好要上路了。

没有医院里常见的急救插管,也没有戏剧里家属的哭天喊地。这个故事听起来平淡无奇,但死亡不就该如此地接近日常吗?

余尚儒认为,死亡并不如我们想像中骇人,甚至可以是死者传承给生者的礼物。当往生者安详、舒服地离开时,活着的人会体悟到:原来这就是人生,这就是死亡。挚爱的人以他们的离世,教会我们最后也最重要的一课:「你可以把死亡这个礼物做得很好,让大家看了都很喜欢!」

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